予約フォーム

ご希望の施術内容

医療レーザー脱毛をご希望の方はオプションを選択してください。
【施術部位】

【麻酔の有無】


※複数選択可
※医師の診察結果などによってはご希望の施術が受けられない可能性もございます。

名前

フリガナ

生年月日

性別

電話番号

メールアドレス

※半角数字で入力してください。
※必ず@biostylekobe.clinicのドメインが受信されるようにフィルター機能等をご確認ください。
なお、しばらくしてからも当院からのメールが届かない場合は、誠にお手数ではございますが、ご一報いただければ幸いでございます。

診察第1希望日
CANDIDATE1

診察第2希望日
CANDIDATE2

診察第3希望日
CANDIDATE3

当日の施術を希望されますか？

当院にご来院されたことはありますか？

コメント欄
（ご相談の内容・コメントなど）

ご紹介者

個人情報保護方針を確認する