予約フォーム / RESERVATION FORM ご希望の診療内容 DESIRED TREATMENT ■ 脱毛治療 ■ 医療レーザー脱毛 医療レーザー脱毛をご希望の方はオプションを選択してください。 【施術部位】 全身（顔 VIO除く） 全身（顔 or VIO除く） 全身（顔 VIO含む） 顔 ヒゲ VIO（デリケートゾーン） 脇 うなじ 腕 足 背中 その他 【麻酔の有無】 麻酔有り 麻酔無し ■ ダーマペン治療 ■ ヴェルベットスキン ダーマペンセレクト ヴァンパイアフェイシャル その他ダーマペン治療 ■ 美肌治療 ■ しみスポット治療 レーザートーニング ピーリング治療 アクシダーム ハイフ 薄毛治療 点滴治療（美肌、美白） ■ エイジングケア治療 ■ 水素療法 ■ 免疫療法、再生医療 ■ NMN吸入療法 NMN点滴 IgA誘導体粘膜免疫療法 PRP注入 がん各種検査、がん再発予防（NK療法など） ■ アートメイク ■ アートメイク（眉） アートメイク（アイライン） ■ その他 ■ その他治療 ※複数選択可 ※医師の診察結果などによってはご希望の施術が受けられない可能性もございます。 名前 NAME フリガナ 生年月日 DATE OF BIRTH 性別 SEX 男性 女性 電話番号 TEL メールアドレス E-MAIL ※半角数字で入力してください。 ※必ず@aimcl-kobe.jpのドメインが受信されるようにフィルター機能等をご確認ください。 なお、しばらくしてからも当院からのメールが届かない場合は、誠にお手数ではございますが、ご一報いただければ幸いでございます。 診察第1希望日 CANDIDATE1 ご希望の時間帯を選択してください 午前 午後 診察第2希望日 CANDIDATE2 ご希望の時間帯を選択してください 午前 午後 診察第3希望日 CANDIDATE3 ご希望の時間帯を選択してください 午前 午後 当日の施術を希望されますか？ はい いいえ 当院にご来院されたことはありますか？ はい いいえ（初めてのご来院） コメント欄 COMENT ご相談の内容 ご紹介者 INTRODUCER プライバシーポリシーに同意する/CONSENT 個人情報保護方針を確認する
